Болести аденохипофизата (обзор за невролог)

Разглеждане на основата на патологията, свързана с предния дял на хипофизата.

Хипофункция на хипофизата може да бъде причинено от заболяване на хипофизната жлеза или хипоталамуса. И в двата случая, намалява секрецията на хормоните на аденохипофизата причинява системни заболявания.

Липса на хормони, действащи върху периферните ендокринните жлези, карайки ги да хипофункция:
• недостиг на TSH е причина вторичен хипотиреоидизъм
• LH и FSH дефицитът води до вторичен хипогонадизъм
• АСТН дефицит - вторична надбъбречна недостатъчност и хипопигментации
• недостиг на пролактин се проявява в нарушение на лактацията
• дефицит на хормона на растежа - забавен растеж и бърза хипогликемия при деца с нисък ръст и бръчки по лицето при възрастни

Основната последица от хипопитуитаризъм - вторичен хипофункция периферни ендокринни жлези. Следователно, диагнозата на хипопитуитаризъм и диференциална диагноза на първични и вторични хипофункция периферни ендокринните жлези трябва да се основава на едновременно определяне на предния дял на хипофизата хормон и целеви нива на хормони жлеза. Критерий за диагностика вторична надбъбречна хиперфункция на щитовидната жлеза и гонадите на: хормони ниски жлеза насочени срещу фон ниско ниво, съответстващо на тропически хормони на аденохипофизата. Например, ниски нива на LH и FSH във връзка с ниски нива на тестостерон или естроген при пациенти със симптоматично хипогонадизъм казва, че е вторичен отколкото първичния хипогонадизъм.

При оценката на нивата на хормоните adenogipofizarnyh трябва да вземете предвид две неща:
• на базалните концентрации на тези хормони в нормалната ниско, така че измерването трябва да се използват много чувствителни методи за RIA или ELISA.
• на секрецията на хормони adenogipofizarnyh характеризира с дневни интервали. Като правило, в нивото на деня хормон е ниска, а през нощта се увеличава.
Стимулиране на най-информативните проби. Те ви позволяват да се направи оценка на безопасността на системата хипоталамус-хипофиза, хормони и резерва за adenogipofizarnyh разграничи основен целеви hypocrinism на вторичната. Тези проби се използват също в диференциалната диагноза на хипопитуитаризъм хипоталамуса и хипофизата произход.

2. Тумори на предния дял на хипофизата

Коловите аденохипофизата тумори представляват около 10% от всички интракраниални тумори. Най-често (в 80% от случаите) има доброкачествени тумори - аденоми. Първата класификация на аденоми на базата на хистологично изследване на данни (хематоксилин и еозин). Сега от тази класификация отказахме, защото тя не дава информация за това какви хормони синтезират и секретират туморни клетки. Нова номенклатурата, разработена тумори на хипофизата. въз основа на имуноцитохимия данни, електронна микроскопия, молекулярно-генетични изследвания и изследвания ин витро. Въпреки това, някои хормони неактивни аденоми продължават да се обадя хромофобни.

Клиничната картина. Както хормонално активни и неактивни хормонално тумори в зависимост от тяхното място, може да се прояви симптоми, типични за мозъка обем формация:
• главоболие
• Хора с увредено зрение (обикновено bitemporal хемианопсия поради компресия на зрителния хиазма)
• парализа на мускулите на очите
• хидроцефалия
• конвулсии
• изтичане на CSF от носа

Тези симптоми се появяват, когато големи тумори intrasellyarnyh (macroadenoma диаметър> 1 cm) и ekstrasellyarnyh тумори по-често по-малки тумори intrasellyarnyh (микроаденоми диаметър <1 см ).

Големи туморни унищожаване съседни мозъчни структури често са причина за хипопитуитаризъм и безвкусен диабет. В 15-20% от случаите възникнат спонтанно кръвоизлив в тумора. В 2/3 от кръвоизлива не е клинично проявена. и в 1/3 от случаите да доведе до неврологично увреждане.
Симптомите на кървене:
• главоболие
• гадене
• повръщане
• замъглено зрение
• парализа на мускулите на очите
• ступор
• кома

При тежки случаи изискват евакуация на хематом, инфузионна терапия и заместителна терапия с глюкокортикоиди.

диагностика
CT и MRI - методи за подбор, за да се идентифицират и определят размера на аденоми. И двата метода се използват с еднаква ефективност при диагностика микроаденоми. ЯМР е за предпочитане да се определи връзката на тумора на зрителния хиазма и съседните структури на мозъка и черепа.
Забележка: дори ако сканирането на един нормален, не можем да изключим микроаденоми.

2.1.Prolaktinoma
Клиничната картина. Пролактинът секретиращи аденоми (prolactinomas) - е най-често срещаните хормон активни тумори на хипофизата.
• При жени, хиперпролактинемия обикновено води до аменорея, галакторея, колкото е възможно. Понякога се съхранява нередовна менструация, обаче ановулаторно менструален цикъл или или съкратен на лутеалната фаза.
• При мъжете, намалено либидо и потентност, или показват признаци на вътречерепен обемна образование. Галакторея нехарактерно (защото асинарни клетки на млечните жлези при мъжете не отговарят на пролактин). Основната причина за хипогонадизъм при пациенти от двата пола: инхибирането на GnRH секрецията на пролактин излишък, и като следствие, намалява секрецията на LH и FSH. Някои жени имат хирзутизъм и стойности на мъжките увеличение, обаче, стимулиращ ефект на пролактин при производството на надбъбречните андрогени все още не е доказано.

диагностика
• етиология. Хиперпролактинемия може да бъде причинено не само от тумор на хипофизата, но също така и най-различни други причини. За да изключите хипотиреоидизъм, бременност и бъбречна недостатъчност достатъчно преглед и прости лабораторни изследвания. Особено внимание се отделя на историята на наркотици. Смята се, че употребата на орални контрацептиви не увеличават риска от пролактин и растеж.
• CT и MRI се извършва за диференциалната диагноза на хиперпролактинемия, тумори на хипофизата, причинени или хипоталамуса и хиперпролактинемия поради функционални разстройства на хипоталамо-хипофизната система. С CT и MRI може да идентифицира intrasellyarnoe ekstrasellyarnoe или масово поражение.
• Лабораторна диагностика. Препоръчително е да се измерят нивата на пролактин в серума три пъти в различни дни, за да се избегнат случайни или свързани със стреса колебанията в нивото на хормона. концентрация Пролактинът> 200 нг / мл е почти винаги показва присъствието на пролактином (нормални нива на пролактин при мъжете <15 нг/мл, у женщин <20 нг/мл). Уровень пролактина коррелирует с размерами опухоли, поэтому при микропролактиноме гиперпролактинемия может быть и не столь выраженной. Небольшое повышение уровня пролактина (до 30—50 нг/мл) может быть обусловлено как микропролактиномами, так и функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы.
• Стимулиране на извадката. Тъй като пробата с потискане на секрецията на пролактин, който ще направи възможно да се направи разграничение на тумора от не-туморен хиперпролактинемия, все още не са разработени, използват различни тестове стимулация. Най-сигурният тест с тиротропин. При здрави хора / въвеждане protirelina причинява бързо (15-30 минути) се увеличават секрецията на пролактин; Максималното ниво на хормона е не по-малко от два пъти по основното ниво. При пациенти с тумори на пролактиновата секреция или не усилва или засилено малко: концентрация хормон рядко се увеличава с повече от два пъти. При пациенти с не-туморен хиперпролактинемия реакция thyroliberine близко до нормалното: нивото на пролактин увеличава (обикновено, но не винаги) най-малко два пъти.

2.3. АСТН аденоми.
малък (<10 мм) АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза — самая частая причина гипофизарного синдрома Кушинга. Избыток АКТГ вызывает двустороннюю гиперплазию коры надпочечников, поэтому характерным биохимическим признаком АКТГ-секретирующей микроаденомы является усиление секреции кортизола на фоне повышенного уровня АКТГ. Радикальный и надежный метод лечения гипофизарного синдрома Кушинга — селективная транссфеноидальная аденомэктомия. Лечение гипофизарного синдрома Кушинга путем двусторонней адреналэктомии без соответствующего лечения дисфункции гипофиза в 5—10% случаев приводит к ускорению роста аденомы и к гиперпигментации (синдром Нельсона). Причина в том, что заместительная терапия физиологическими дозами глюкокортикоидов после адреналэктомии недостаточна для подавления секреции АКТГ по принципу отрицательной обратной связи и неспособна затормозить развитие аденомы. При синдроме Нельсона аденомы нередко разрастаются экстраселлярно и с трудом поддаются хирургическому лечению. Поэтому при гипофизарном синдроме Кушинга терапия должна быть в первую очередь направлена на нормализацию функции гипофиза (а не надпочечников). В некоторых случаях при АКТГ-секретирующих аденомах эффективны бромокриптин или ципрогептадин.

2.4. Туморите секретиращи на гонадотропните хормони.
Установено е, че около 25% от хормонално неактивни хипофизни тумори (няма признаци adenogipofizarnyh хормон хиперсекреция) всъщност се синтезират и секретират LH, FSH, или алфа или бета субединици. Такива тумори по време на откриване обикновено са голям macroadenoma. Те се проявяват с главоболие, замъглено зрение, а понякога - хипопитуитаризъм. Някои мъже с FSH-секретиращи тумори на тестисите се увеличава. Концентрациите на LH и FSH в серума, като правило, в рамките на нормалните граници, но може да бъде увеличена. ЛХ при пациенти с PH-секретиращи тумори може да се увеличи по време на изпитването с Тиреотропин-освобождаващ хормон, което не се случва при здрави хора. Основният метод на лечение - операцията, често изисква допълнително лъчева терапия. Описани единични случаи, когато хиперсекреция на LH и FSH да потискат използващи GnRH антагонисти. Това е нов клас лекарства, които блокират рецепторите на гонадотропин-освобождаващ хормон гонадотропин-освобождаващ клетки. В момента клинични проучвания са в ход на тези лекарства.

3. хипофизата хиперплазия.

При пациенти с първична недостатъчност на периферните ендокринните жлези (щитовидна жлеза, половите жлези) без лечение развива подходящ adenogipofizarnyh хиперсекреция на хормони (TSH, LH, FSH). Постоянен хиперсекреция на тези хормони, а в някои случаи, придружени от хиперплазия на хипофизата и седлото увеличи размера от CT и MRI. Ето защо, в случай на съмнение за тумор на хипофизата назначаването на специални диагностични и терапевтични процедури следва да бъдат изключени хипофизната хиперплазия. Хормонална заместителна терапия на периферните ендокринните жлези (левотироксин или половите хормони) бързо намалява нивата на хормоните adenogipofizarnyh; няколко години по-късно и нормализирани размери на седло.

Това е тумор на ембрионални произход, развиващ се от торбичка Rathke му. Краниофарингиом може да остане незабелязан в продължение на много години. Обикновено, краниофарингиом появи между 10 и 20 години. За 55-60% craniopharyngiomas - кисти, 15% - твърдо вещество, 25-30% имат смесена структура. възниква Suprasellar тумор; като пораснеш компресира оптичен хиазма, хипоталамуса и хипофизата. В резултат на повишено вътречерепно налягане, нарушено зрение, психическо развитие, се извършва частична хипопитуитаризъм или хипофункция на предния дял на хипофизата (като дефицит на растежен хормон при деца), понякога маркирани хиперпролактинемия. Когато черепна радиография Преглед откриване на увеличение или изтъняване Sella стени; 80% от децата и 40% от възрастните идентифицира голяма вътре или ekstrasellyarnye калцирани образование. Туморът обикновено е ясно видима с CT и MRI. Тумор резекция елиминира свръхналягане на съседните мозъчни структури. Лъчева терапия инхибира туморния растеж в 70-90% от пациентите. Хирургия и лъчева терапия често се комбинират. Ако е необходимо, хормон заместваща терапия

Етиология и патогенеза. Заболяването се причинява от излишък на растежен хормон. Почти всички пациенти са намерени растежен хормон-секретиращи аденом на хипофизата, извлечени от соматотропните клетки. В повечето случаи причина злокачествена трансформация на тези клетки са активиращ протеин генни мутации Gsalfa. Mutant протеин Gsalfa непрекъснато стимулиране на аденилат циклазата, което води до повишаване на пролиферацията на соматотропните клетки и повишена продукция на растежен хормон. В редки случаи, хиперсекреция на растежен хормон е причинена от хипофизната хиперплазия, или прекомерна секреция somatoliberin.

Клиничната картина. Свръхсекреци на растежен хормон при възрастни причинява акромегалия; хиперсекреция на растежен хормон при деца обикновено води до гигантизъм и хиперсекреция на растежен хормон в късните етапи на половото развитие (преди затварянето на зони за растеж и епифизата), - висок.

Основните симптоми на акромегалия
• В загрубяването на лицеви характеристики (увеличение веждите, скули, обрастване на меките тъкани).
• В несъразмерно увеличение на размера на четката и краката.

други знаци
• прекомерно изпотяване; поради увеличаване на потните жлези и повишен метаболизъм.
• синдром на карпалния тунел; поради компресия на средната нерв хипертрофична фибро-хрущяла на ставата на китката.
• Деформирайки остеоартрит; особено изразен в големите стави, развива вторично пролиферация на костите и ставите деформации (поради теглото).
• хипертония; очевидно поради пъпки натриев задържане под влиянието на SGT.
• толерантност към въглехидрати нарушение или не-инсулин зависим захарен диабет; contrainsular причинено от действието на хормона на растежа.
• хиперкалциурия; очевидно поради стимулиращ ефект върху производството на GH на 1,25 (OH) 2D3.
• галакторея; дължи на тяхната собствена лактогенна активност на хормона на растежа, или смесен секретиращи аденоми не само хормон на растежа, но и пролактин.
• Сънната апнея; Това може да бъде причинено от обструкция на дихателните пътища и инхибиране на дихателния център.
• Главоболие; поради повишено вътречерепно налягане.
• Причините за повишена смъртност при акромегалия. лезии на мозъка съдове, болест на сърцето и белите дробове. В допълнение, повишен риск от акромегалия и рак на дебелото черво полипоза.

Диагноза. Характерен външен вид и историята ви позволи веднага да подозира, акромегалия. За да се потвърди диагнозата се извършва следните лабораторни тестове:
• Определяне на основното ниво на хормона на растежа в серума върху различни дни (два или три пъти), за да се изключат случайните колебания на нивата на хормона на растежа.
• Тест с глюкоза. Това е най-надеждни, потвърждаващ извадката. Пациентът се оставя да се пие разтвора, съдържащ 50-100 грама на глюкоза, и след 60-90 минути, определяне на нивото на растежния хормон. концентрация Обикновено GH пада до много ниски нива (<2 нг/мл) или вообще не определяется. Почти у всех больных акромегалией уровень СТГ после приема глюкозы не снижается или даже повышается.
• Определяне на нивото на IGF-I в серума. Когато акромегалия IGF-I винаги повдигнат (ако не и при тежки съпътстващи заболявания).
• Уверете се, че за да се определи най-базални нива на пролактин. тъй като почти 40% от пациентите са смесени секретиращи аденоми като хормон на растежа и пролактин.
• Когато диагнозата на акромегалия е потвърдена. CT и MRI проведено поле седло за откриване на тумори и изследователски зрително поле. Акромегалия може да бъде не само, причинени от аденом на хипофизата, но и други тумори на хипофизата и хипоталамуса, както и функционални нарушения на хипоталамус-хипофиза система.

6. синдром празен Sella
(Вж. Член по неврология и неврохирургия при mditsinskom DoctorSPB.ru портал)