болест на Дюпюитрен

заболяване или контрактура (1832) Дюпюитрен, причинени от оттеглянето на палмарно фасцията, известен на хирурзите за дълго време, не е често, предимно при мъжете на възраст 40-60 години. Тя продължава да се изследва внимателно, но етиологията и патогенезата на заболяването остане "тайна" на този ден (Gosset - цитиран от R. L. Гинзбург, 1969.).

В различни изпълнения продължи да се развива травматично, неврогенен, ендокринни, наследствени и други теории за произхода на контрактура Дюпюитрен. (LN Bryantseva 1963 V. A. Chernavsky сътр 1977).

Структура палмарно апоневрозно (. Фигура 59) е неравномерно, има две забележимо система влакна: надлъжна посока на снопите образуват predsuhozhilnye лента. Системата на напречната греди дълбоко челната слой, по-забележимо в депресия дисталния палмарно. Те имат един вид дантела и поддържа свода на китки. Между Апоневрозното predsuhozhilnymi панделки формира "прозорец". Palmar апоневрозно тясно свързано към системата за четка скелет влакна, като се излиза от задната му повърхност, определяща границите на метакарпалните четири канала за преминаване на сухожилията на флексорни.

Фиг. 59. Palmar апоневрозно.
1 - сухожилие дланите Longus; 2 - retinaculum flexorum; и - отвор за лакътна артерия и нерв; 4 - дланите Brevis мускул; б - палмо апоневрозно; в - predsuhozhilnye лента палмарно броня; 7 - пръстеновидна обвивка лигамент пръст сухожилие; 8 - "прозорец" в Апоневрозното палмарната; 9 - Напречно палмарно фасция; 10 - проксималните инверсии сухожилни обвивки; 11 - кратко похитителят на мускулите на палеца; 12 - пунктирана линия показва областта на ексцизия трапецовидна клапа на Апоневрозното палмарната.

Структурата на палмарно фасцията характеризира с висока вариабилност. Изобилието в апоневрозно на палмарно, както в воларната карпалния сухожилие, сетивни нервни окончания характеризират тези образувания като място на произход на аферентни импулси.

Повечето лекари са три степени на заболяването. Първият - наличието на възли и шнурове в дланта на ръката си - функцията на пръстите на ръцете и ръката не е счупен. Втора степен - разпространените кабели и възли в проксималната фаланга на един или повече пръсти, нарушена функция на пръстите на ръцете, пълни с активната и пасивната разширение вече не е възможно. Трета степен - резистентен щам и функцията ограничение четка поради разпространението на средната фаланга на пръстите и дълбоко фасцията. Поради skleropaticheskim торбички процеса унищожение и лигаментно и ставния апарат възниква устойчиви флексия контрактура на пръстите, понякога фиброзна анкилоза на ставите.

Най-често пациентите отиват на лекар в края или началото на II III степен на болестта, аз степен - ограничен запечатване апоневрозно - те вземат за царевица, Namin.

Диагностика на контрактура Дюпюитрен не е трудно; често признават възможно "с един поглед". Медицинска история, физикален преглед, палпация и изследователски функции на пръстите и китката изясняват степен на процеса и фона на общото здравословно състояние на пациента. Понякога е необходимо да се прави разлика контрактура на болест на Дюпюитрен с неврогенен (в случай на поражение на улнарния и средния нерв) и folkmanovskoy контрактура, к mpilodaktiliey (вродени флексия контрактура на пръстите IV- V) и клинодактилия (странично отклонение на пръстите на ръцете), номер aponevroektomiya което не е показано.

При повечето пациенти, болест на Дюпюитрен е цикличен: периодите на ремисия, осеяни с обостряне. Клиничната картина на болестта Дюпюитрен се характеризира с дадена по-долу история.

Ключар 3 .. 26 години, говори за възел от дясната длан, която се появява около шест месеца. Възел не боли, но пречи на наковалнята с инструменти. Той се третира с парафин - ефектът е много краткотраен. Когато се гледа от дясната страна, на нивото на metacarpophalangeal става на пръста може да се види коравосърдечно IV, въвлечени в кожата и кръгъл печат, се чувства здраво, спойка на подлежащите тъкани и кожата, мудна, под формата на кабел за удължаване до центъра на дланта. Функцията на пръстите и ръцете в пълен размер. Никакви други оплаквания. Диагнозата: контрактура на дясната ръка на I степен Дюпюитрен. Препоръчителна клиничен преглед и консервативно лечение: 1) саниране на ръцете; 2) преглед и подобряване на методите на работа и инструменти (чрез гилдийният доктор); 3) защитен маншета на дланта; 4) инжекция lidazy уплътняване зона в 0,5% разтвор на новокаин (10-20 мл) веднъж седмично; 5) електрофореза на хиалуронидаза (Neck - четка); 6) парафин, мехлем нафтален приложение; 7) врата масаж, nadplechya ръце; 8), с преобладаване на физиотерапевтични упражнения за отпускане на мускулите. Тези дейности се редуват, дозата, повтарящи се и се допълват взаимно в зависимост от поносимостта и ефекта, но лечението не се прекъсва. Шест месеца по-късно, почти не се открива устройство и кабел, болестта е напреднала в продължение на две години.

По този начин, когато се Дюпюитрен контрактура степен едностранно, а не прогресивно, непоправим не се препоръчва клиничен преглед и цялостен консервативно лечение.

Фиг. контрактура 60. Дюпюитрен.

Инженер P .. 54 години, е с 4 години - стегнати възела в дланта в основата на IV-V пръстите на дясната си ръка, бавно се разшири до пръстите на ръцете. Година на задната забелязал възел в лявата си ръка, многократно лекувани затопляне, електрификация и инжекции lidazy, блокада. В ангина на анамнеза, ревматоиден артрит, холецистит и наследствена предразположеност към съединителната диатеза. Диагноза: Дюпюитрен контрактура II степен дясна ръка (фиг 60.) И с ръка пръст V I степен лявата. Препоръчва лечение на сериозни заболявания на консервативна терапия с едновременни четки точно очертани средства. Въпреки това, пациентът се консултира с други специалисти настоява за операция.

Операция отстраняване на засегнатата част на арматурното табло палмарната. Провеждане блок в средната третина на предмишницата 0.5% разтвор новокаин с добавка на проникване - в хода на операцията; dehematizing креп превръзка на ниво на обезболяване. Овалния разрез в основата на дланта, между възвишения на палеца и малкия пръст в слоя изолирани и изрязва трапецовидна клапа палмарно фасцията за около 2 cm.

Хемостаза. Раната е покрита с кърпа. В дланта и проксималните фалангите на пръстите IV-V чрез смесица Т-образни секции са изложени, изолирани и изрязани части sklorozirovannye апоневрозно отрязана нишки простиращи се в задната и на дълбоко фасцията. Хемостаза. Глухите gheh конци рани натиск превръзка, гипс шина имобилизация в позиция с дланта отворени пръсти изключение на. Следоперативно - ръка подуване, некроза частично на ръбовете на раната, твърди пръсти. Тя произвежда комплекс консервативно лечение за повече от месец. Шест месеца по-късно, подобна операция на лявата ръка. В резултат на оперативно лечение в 4 години - инженер П. в състояние да работят, болки в ръцете не се чувства лявата функция е почти пълен; в дясната ръка ограничено разширяване на IV-V пръсти. Белези са еластични, мека тъкан над боксове metacarpophalngeal IV-V са запечатани и чувствителни пръстите.

Aponevrektomiyu частично изрязване с трапецовидна клапа в основата на дланта между възвишения на палеца и малкия пръст (за PD Топалов, 1972) се произвеждат при пациентите могат плътен и прогресивно контрактура степен II-III. Споменатият метод работи върху 50 пациенти; сравняване на резултатите от предходните наблюдения, ние отбелязваме някои от предимствата на този метод.

Пенсионер S. 75 години, го помолих да ампутират два пръста на дясната ръка и две в ляво; те са толкова "прегърби", които пречат на измиване, да се облече, да вземе лъжица в ръка. Sick за повече от 30 години. Диагнозата: Дюпюитрен III степен прогресиращо заболяване с лезия на лявата и дясната ръка и десния крак плантарна фасция. От дясната страна е безплатно само II пръст на свиване; в ляво - I и II. Ние не може да отрече, пациента в постоянна заявка и се управлява.

Операцията представени пред редица предизвикателства, които често са необходими за преодоляване на хирурга в напреднали случаи на заболяване на Дюпюитрен. Азотният оксид анестезия. Когато изберете трапецовиден капак броня между покачванията на палеца и кутрето намери печата на фасцията на последователността на хрущял фибри. Изолирана и изрязан капак броня, някои кратко палмарно мускул на flexorum на retinaculum, и е установено, че средния нерв е заварена към Бурса улнарния. След отстраняване на засегнатите тъкани, невролиза на средната нерв е възможно да се оттегли I пръст частично оправям пръстите III и IV. Бент кука, пресовани във възхода на малкия пръст ампутиран на нивото на проксималната фаланга на. Внимателното хемостаза. След това, докато постепенно изправяне на първия IV, III пръст след това в повечето области на напрежение кожата разпределено произведени в опората апоневрозно и разрези на кожата (по PD Топалов). Подобни резки отвличане, когато се извършва на пръстите гънка пръст. Работна рана защита, разрези са оставени отворени и прахообразен пеницилин. Фиксирането на четката в позицията достигна непреклонни пръстите мека превръзка и мазилка шина назад. На третия ден на шината на мазилка се отстранява за активни и пасивни движения. Работна рани излекувани от първичното намерение, разрезът - при краста и чрез гранулиране. На първото превръзка на пациента отбележи редица приятни усещания: топлина, свобода пръст, липсата на скованост и изтръпване на пръстите. Приложни масаж на врата, раменния пояс, ръцете; НЛО, UHF, физиотерапия, и възстановителен лечение. Шест месеца по-късно, по настояване на пациента - като дисекция белези броня е от лявата страна.

Дисекция нишки без изрязване на палмарно апоневрозно - една проста операция; то може да се извърши в присъствието на обслужващия блок и в амбулаторни условия. Подкожно fastsietomiya с вторично заздравяване на рани сега е по-широко разпространена в лечението на не само възрастни, въпреки че напълно контрактура на пръстите степен II-III, и този метод не може да се отстрани (V. A. Chernavsky сътр 1977 ;. Ariyan, Krizek, 1976 Харисън, 1977 и т.н.).

Резултати от перкутанни и подкожната fastsiektomii до голяма степен зависи от активността на пациента след операцията.

В момента стойността на консервативно лечение на болест на Дюпюитрен не се отхвърля. Тяхната употреба и като подготовка за операция и постоперативно и впоследствие като независим лечение на пациенти с частично или пълно отстраняване апоневрозно невъзможно. Консервативно лечение осигурява набор от отделни мерки, насочени към: 1) лечение на често срещани заболявания, срещу които има болест на Дюпюитрен; 2) отстраняване и намаляване на болка, и 3) на абсорбцията на конкреции.

Като се интересуват от резултатите от лечението на болестта на Дюпюитрен продължение на много години, ние имаме следната информация, обхващаща повече от 500 консултации.

Комплекс консервативно лечение с провеждането на клинични изследвания на пациенти с 48% са допринесли за подобряване; в продължение на три или повече години в процеса на развитие е спряно. 52% прогресира. .. След операцията, добър резултат, т.е. запазване на функцията и не се наблюдава прибиране в 61.5% от пациентите; Постигането на задоволителни резултати - спестяване на функции при непълно елиминира контрактура - 19.7%, и лош резултат, т.е., с прогресия на заболяването и печалба за ограничаване на функциите контрактура, - .. 18.8%.

Прогноза за лечение не само на пациентите, но хирурзи често изглежда повече надежда, отколкото той е в действителност. Обострянията общи заболявания, усложнения по време на лечението са чести. С интензивно използване на физиотерапия наблюдавани остри камъни в бъбреците, камъни в жлъчката, dizuricheskie кризи, обостряне на хипертония и други заболявания. болест на Дюпюитрен често е свързана с парестезии и други нарушения на чувствителността на ръка. В следоперативния период често се усложнява от хематом, пределната некроза на кожата, дехисценция на раната, асептичен оток дланта и пръстите, изтръпване, затягане белези trofonevroticheskim устойчиви подуване, скованост и контрактура на пръстите на ръцете (MV Andruson, LD Goridova, 1977).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Хирургическо заболявания и увреждания на четката