Атеросклерозата бъбречни съдове - информация нефрология
Много от пациентите, вероятно са "клинично безсимптомни" форма на бъбречна атеросклероза. Поради това е невъзможно да се определи истинската преобладаването на заболяването, в общата популация. Въпреки това, при използване на определението, че хемодинамично значима стеноза на артериите е неговата ограничение до 60% или повече (определено чрез Доплер ултразвук), Hansen и сътр. Това показва, че 6,8% от 834 лица в общността на възраст над 65 години, показаха значително (съпътстващо) атеросклеротично реноваскуларна болест.
Симптомите на атеросклероза бъбречно-съдова
Атеросклеротичната реноваскуларна заболяване трябва да се разглежда като част от общите съдови лезии, не местен процес, избирателно засяга бъбречните артерии. Проучване пациенти с лезии на бъбречните артерии, не трябва да се забравя за възможността за extrarenal съдово заболяване, като а именно тяхната лезия може да бъде основна причина за лош изход. Въпреки това, при пациенти с атеросклероза, най-голям интерес страда от атеросклеротична реноваскуларна заболяване и бъбречна недостатъчност.
Хипертония и атеросклеротична болест реноваскуларна
Бъбречно-съдова атеросклероза се открива в 2-5% от пациентите с артериална хипертония. но най-вероятно в много случаи е първична хипертония и атеросклеротични реноваскуларна заболяване не е основната връзка в патогенезата на хипертония. Според съвместните проучвания на пациенти с реноваскуларна хипертония (Cooperative Study на Реноваскуларна хипертония), пациенти от тази група, за разлика от пациенти с есенциална хипертония, обикновено определени от следните фактори: напреднала възраст, кратка продължителност на високо кръвно налягане, по-бърза прогресия на хипертензия, ретинопатия III или етап IV, наличието на коронарна болест, периферна или церебрални артерии или слушат в корема систоличното шум. Някои изследователи смятат, че ако хипертония, така и реноваскуларна болест приравняваме това състояние да реноваскуларна хипертония, но според най-строгото определение на това състояние, той изисква демонстрация на излекуване или значително намаляване на кръвното налягане след реваскуларизация.
Атеросклеротичната реноваскуларна заболявания и хронична бъбречна недостатъчност
Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и реноваскуларна атеросклеротична болест са доста често срещани, те също показват придружаваща хипертония, както и че той може да играе важна роля в патогенезата на хронична бъбречна недостатъчност. При пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност, реноваскуларна атеросклеротично заболяване настъпва най-малко в 15% от случаите, а при възрастни може да се получи повече от 25% от случаите. В момента Смята се, че атеросклеротично реноваскуларна болест, а съпътстващо заболяване, а не причина за хронична бъбречна недостатъчност и краен стадий на бъбречна недостатъчност, което е важно при избора на тактика на лечение на такива пациенти.
Атеросклеротичната реноваскуларна заболяване и остра бъбречна недостатъчност
В случай на запушване на двете бъбречни артерии на атеросклеротични фрагменти плака ateroembolizatsii вредните ефекти на йод-съдържащи рентгеноконтрастни вещества по време на ангиография, злоупотреба с АСЕ инхибитори (ангиотензин рецепторни блокери или II) при пациенти с атеросклеротични реноваскуларна явления болест може да се наблюдава с остра бъбречна недостатъчност. При пациенти с тежка стеноза на бъбречната артерия разумно обяснение на необходимостта от реваскуларизация (подкрепени от исторически данни) служи за предотвратяване на появата на оклузия.
Емболизация на фрагменти от атеросклеротични плаки е по-често, отколкото се признава и е на такава ситуация не трябва да мислим в случай на остра бъбречна недостатъчност в bylnyh с тежка аортна атероматозни лезии след операция на нея, или след ангиография, тромболиза или антикоагулант. Бъбречната недостатъчност може да напредва, но не е задължително да се последната стъпка, особено когато анулирането на антикоагуланти и статини. Чрез съпътстващи клинични прояви включва кожен обрив или лилаво живот retikulyaris (появата на омрежването на кожата), протеинурия и еозинофилия.
От началото на употреба на АСЕ-инхибитори (или ангиотензин II рецептор) в началото на 80-те години на миналия век с надпис срещания на от АСЕ инхибитор уремия и тяхната честота (около 3% от всички случаи на остра уремия, която пациенти, приети в болницата) няма тенденция да се намали.
Остра бъбречна недостатъчност с бъбречно-съдова атеросклероза случва, когато АСЕ инхибитори се прилагат при пациенти със стеноза на бъбречната артерия, в които ангиотензин II активност е критична за поддържане на гломерулната перфузия. Въпреки това, в риск не само пациентите с атеросклеротична реноваскуларна болест; две трети от ACE инхибитор индуцирана уремия, наблюдавана при пациенти с нормална бъбречна съдове (ангиографски), но с нисък сърдечен дебит причинени от ендокринни заболявания, водещи до нарушена бъбречна хемодинамика. Въпреки това, след прекратяване на бъбречната функция обикновено се възстановява.
Атеросклероза на реноваскуларна болест и исхемична болест на сърцето
В случаите, в които и двата коронарна ангиография извършват абдоминална аортография, може да се очаква, че в 15% от случаите са открити значителни (с луминалната стесняване с повече от 50%) стеноза на бъбречните артерии, и в същия брой от случаите, те няма.
Бъбречно-съдова атеросклероза и сърдечна недостатъчност
Документирано е, атеросклеротично проява реноваскуларна болест е "моментна" белодробен оток (внезапното левокамерна недостатъчност при пациенти без анамнеза за сърдечно заболяване и запазен своята функция по ехокардиография), появяващи се при над 10% от тези пациенти. -Висок риск от това състояние при пациенти с двустранни лезии. Поради това е двустранна лезия на бъбречните съдове е един от малкото универсални Индикациите за реваскуларизация на бъбречните артерии. Също атеросклеротична реноваскуларна заболяване често се среща при пациенти с конгестивна сърдечна недостатъчност, с повече от една трета от възрастните пациенти разкрие стеноза на бъбречната артерия.
Атеросклеротичната реноваскуларна заболяване и аортна аневризма / периферна артериална болест
Атеросклеротичната реноваскуларна заболяване се среща в 33-44% от пациентите с болест на периферните съдове и в 38% от пациенти с абдоминална аортна аневризма.
Мозъчно заболяване и връзката им с атеросклеротична болест реноваскуларна
Според резултатите от аутопсии, в 346 пациенти, които са починали от мозъчен инфаркт, стеноза (75% или повече) са открити бъбречните артерии в 10.4% от случаите и стеноза на каротидните артерии - в 33.6% от случаите. Вероятността имащ атеросклеротична реноваскуларна заболяване е по-голям при пациенти със стеноза на каротидните артерии, и вероятността от поява на патологични промени в каротидните артерии - при пациенти с тежка атеросклеротична реноваскуларна заболяване. В проспективно проучване на 60 пациенти бяха открити каротидни артерии на заболяването в 46% от пациентите със стеноза на бъбречната артерия и само 12% в тяхно отсъствие.
Лечение на атеросклероза бъбречно-съдова
Той предлага широка гама от хирургично лечение на заболявания на бъбречните артерии. Решение за необходимостта от хирургично лечение се приема, като се вземат предвид различни фактори, те също оказват влияние върху избора на метод на работа. Тези фактори включват разпространението на увреждане на бъбреците (една или две), размерът на мъртви или fibrozirovannoy бъбречна паренхим, и, ако е необходимо, аортна кръстосано затягане и пряка намеса върху него също трябва да направи оценка на състоянието на аортата, сърцето и дихателните органи на пациента.
Приблизително 20-40% от пациентите, подложени на аортна интервенция, определяне на асоциирани стеноза на бъбречната артерия, както и 70% от пациентите, подложени на операция за стеноза на бъбречната артерия има съпътстващо аортна лезия. Той играе важна роля при атеросклероза лезия локализиране на бъбречните съдове, както и в случая, когато с решение относно възможността за обходен ekstraanatomicheskogo, уверете се, че никой поражение останалите висцерални съдове. В случай на запушване на бъбречните артерии е бъбречна биопсия (преди или по време на операцията). Тя ви позволява да потвърди, жизнеността и жизнеспособността на функционален бъбрек, поради развитието на обезпечения. Когато наличието на изразена hyalinosis гломерули реваскуларизация обикновено не се извършва. Само по себе си операцията носи риск от кървене и дори загуба на бъбреците.
Относно нефректомия бъбречно-съдова атеросклероза, тази намеса - най-старите методи за лечение реноваскуларна хипертония. Това е метод на избор при пациенти с бъбречна набръчкана (по-къси от 8 см), при условие на запазване втори бъбрек и бъбречната артерия.
нефректомия често е част от реваскуларизация хирургия. Така дисфункционално бъбрек отстранява и едновременно противоположната страна на жизнеспособен бъбрек реваскуларизация. В тази ситуация, голямо значение се отдава на оценката на нивото на ренин в кръвта, взета от бъбречна вена. Нефректомия е показано в случая, където съотношението на концентрациите на ренин в кръвта на бъбречните вени от 1.5.
Протезни аортна извършва едновременно с бъбречна реваскуларизация бъбречно-съдова атеросклероза, заедно с по-висока смъртност от един бъбрек реваскуларизация, и следователно, като смущения трябва да се извършва само ако има голям аортна аневризма или оклузивни лезии изискващи спешна намеса. Няма доказателства за всички ползи от етап интервенции, извършени при пациенти с комбинирани поражения на аортата и бъбреците. Ако резултатите от стентиране стеноза на бъбречната артерия ще бъдат достатъчно надеждни, а след намесата би била привлекателна алтернатива, и това е, което трябва да се направи преди отворен или ендоваскуларно присаждане на аортни аневризми. Комбинирани интервенции предполагат два възможни варианта за бъбречна реваскуларизация - ендартеректомия и байпас хирургия. Най-често, аортна протеза зашива до 6-8 мм Dacron или PTFE съдови протези, след което между тях служеща сегмент на бъбречната артерия се образуват край до край анастомоза. В присъствието на двустранна стеноза на бъбречната артерия предпочитане е да се използват обърнати ( "надолу") бифуркация Dacron съдови протези. Когато извор поражение достатъчно безопасен, можете да се захванете аортата над бъбречните артерии и преди формирането на проксималната анастомоза за извършване на "сляпо" ендартеректомия на аортната лумена.
Когато не се аортна привлекателна цел за хирургическа намеса на бъбречното съдово атеросклероза е transaortic ендартеректомия. Негов недостатък е необходимостта от по-широка мобилизация на висцерална аортата и неговото захващане, който може да бъде придружен от претоварване на лявата камера и дистална емболия. В този случай аортата може да се отреже напречно на нивото на бъбречните артерии или от предно повърхност на стена изрязани фрагмент на покритие люк, след което проверката са на разположение не само до устието на бъбречните артерии, а устата на високо мезентериална артерия и цьолиакия багажника. Най-често, когато на аортата се затяга transaortic ендартеректомия не напълно, и да го използвате странични натиснат. В този случай прави дисекция на аортата край устието на бъбречната артерия и да извършват щателна проверка на всички ендартеректомия с устата. Получената дефект в аорта и бъбречна артерия затворен с пластир. В опитни ръце, ендартеректомия на бъбречните артерии може да се постигне 90% 5 години проходимостта на бъбречните артерии.
Независимо от използвания материал, резултатите са едни и същи байпаса. Въпреки това, в случай на автоложна вена, последният в дългосрочен план податлив на разширение. обикновено не се изисква Повтарящата хирургия.
Често, в случай на унищожаване на малки клонове на бъбречната артерия, че е необходимо да се образува голям брой малки анастомози. В такава ситуация може да изисква екстракорпорална хирургия се извършва в специална лаборатория пейка. Тези артерии са засегнати в случай на фиброзна дисплазия, формирането на аневризми на бъбречната артерия, присъствието на артериовенозни фистули, снопчета на атеросклеротични плаки, артериит. Така бъбреците е отстранен от тялото, консервиран (както по време на приема му за трансплантация) и след това, при безопасни условия, образуват желания брой фини анастомози използване микрохирургически техники, след което автотрансплантация работи с образуване анастомози с съдове илиачните. За налагането на глоба анастомози с клонове на бъбречната артерия е идеален вътрешен илиачната артерия с неговите много малки клонове. Анастомози, формирани в този "край до край". Алтернативно, шунт може да се използва като специално подготвени (с или образуващи страничните клонове) по-голяма вена сафена, но понякога и долната епигастриума артерия. Той има най-много опит автографи Cleveland Clinic, а въпреки сложността на всички тези случаи, отбелязани с отлични резултати по отношение на присадка проходимост.
В по-млади, допустими пациенти могат да са най-добрата алтернатива е отворена реваскуларизация. Това е по-икономично, в сравнение с ангиопластика, особено като се има предвид малкия размер на рестеноза в дългосрочен план (в рамките на 3-4%).
Възможностите за лечение
Няма достатъчно данни от мониторинга, които биха позволили да се сравнят резултатите от различни лечения. Очевидно е, че всички пациенти трябва да получават най-ефективното медикаментозно лечение на атеросклероза бъбречни съдове. Все още не се извършва проучване, което сравнява резултатите от стентиране и отворени хирургични процедури. Въпреки че вероятността за по-добра проходимост ендоваскуларни устройства, в сравнение с хирургични реконструкции достатъчно малки, за да предимства стентиране несъмнено се прилага минималната им инвазивност.
Понякога отворен налага оперативно лечение в случай на техническа невъзможност за стентиране, което често се случва, когато се опитват да стента оклузии. Следователно трябва да се използва при атеросклероза стентиране бъбречни съдове като основен метод за реваскуларизация, и след оперативното лечение в случай на невъзможност за неговото прилагане. Във всеки случай, за максимален ефект е важно подход екип. Лечението трябва да бъде ангажиран нефролог. на интервенция рентгенолог и съдови хирурзи.